در تاریخ تحریر حاضر گردیدند آقای ..... (به عنوان مقر) و خانم ....... (به عنوان مقرله) متعاقدین سند نکاحیه شماره چاپی ....... و شماره ترتیب ....... مورخ ....... تنظیمی دفترخانه ....... ازدواج شماره ........ شهرستان ...... در نهایت صحت و سلامت عقل و من دون الاجبار و الاکراه و بطوع و الرغبه به موجب این سند اعتراف و اقرار صریح شرعی و قانونی نمودند مبنی بر اینکه با توافق و تراضی خود نحوه پرداخت تمامی مهریه مندرجه در نکاحنامه فوق را از عندالاستطاعه به عندالمطالبه تغییر داده و حق هر گونه اعتراض و واخواهی آنی و آتی را حتی به عنوان تضرر از خود سلب و ساقط نموند.این سند به عنوان تعهد و التزام جدید لازم الاجراء بوده و جزء لاینفک نکاحنامه فوق الاشعار می باشد و مفاد این سند در نفس اقرار نافذ می باشد.این سند با استناد به نامه شماره .......مورخ ......... دفتر ازدواج شهرستان ........ راجع به بقای حق زوجه نسبت به مهرالمسمی و عدم صدور اجرائیه تنظیم گردید و مراتب تنظیم سند حاضر نیز به دفترخانه تنظیم کننده سند مزاوجت طی نامه شماره ....... مورخ ......... اعلام گردید.