نمونه سند متقاضی استفاده از تسهیلات دانشجویی معافیت تحصیلی، تسهیلات ارزی و غیرارزی وزارت بهداشت

نظر بر اینکه این‌جانب متعهد با مشخصات فوق، متقاضی استفاده از تسهیلات دانشجویی معافیت تحصیلی، تسهیلات ارزی و غیرارزی می‌باشم و با آگاهی کامل از ضوابط و مقررات معافیت تحصیلی و لزوم اتمام تحصیل و طی مراحل ارزشیابی در مدت مجاز سنوات اعطایی نسبت به ثبت درخواست در سامانه تسهیلات و مشمولین و همچنین ارائه مستندات مربوطه به وزارت بهداشت اقدام نموده‌ام با در نظر گرفتن تبعات ناشی از درخواست ثبت‌شده و مدارک ارائه‌شده اقرار می‌نمایم مسئولیت صحت و اصالت اسناد و مدارک این‌جانب که شخصاً یا به وکالت و نمایندگی از سوی این‌جانب ابراز و به مرجع مربوطه ارسال گردیده است به عهده این‌جانب می‌باشد بر این اساس هر زمان پس از ارائه مدارک شروع به تحصیل یا حتی پس از فراغت از تحصیل معلوم گردد مستندات مزبور مخدوش یا فاقد اصالت بوده مسئولیت عواقب مادی و معنوی و آثار قانونی آن متوجه شخص این‌جانب می‌باشد و وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی مسئولیتی در این زمینه نداشته و این‌جانب نیز ادعایی از این بابت نداشته و درصورت طرح موضوع در مراجع قضائی شخصاً پاسخگو خواهم بود ضمناً به‌موجب این سند متعهد می‌گردم صدور معافیت تحصیلی و دریافت تسهیلات به‌منزله امکان انتقال به داخل کشور یا ارزشیابی مدرک پس از فارغ‌التحصیلی نبوده و هر یک از فرآیندهای ذکرشده تابع قوانین و ضوابط مصوب خود می‌باشد و معافیت تحصیلی صرفاً جهت ادامه تحصیل در خارج از کشور و امکان تردد این‌جانب به داخل کشور صادر می‌گردد. بدیهی است درصورت نقض این تعهد وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی راساً نسبت به توقف و لغو تمامی تسهیلات و خدمات آموزشی ارائه‌شده به‌صورت یک‌جانبه و بدون هیچ‌گونه اخطار و ابلاغی، اقدام خواهد نمود و این‌جانب حق استفاده مجدد از تسهیلات و خدمات مربوطه را نخواهم داشت؛ تشخیص وزارت بهداشت در این موضوع قطعی و غیرقابل‌اعتراض خواهد بود. مفاد سند در نفس تعهد مؤثر است. این تعهد جهت ارائه به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سایر مراجع ذی‌ربط و ذیصلاح تنظیم گردید. مستند به بند (ب) ماده 34 آیین‌نامه قانون دفاتر اسناد رسمی، امضاء کننده با اقرار به اطلاع از قوانین و مقررات مرتبط با این سند اعلام و اظهار نمود؛  مفاد سند به این‌جانب کاملاً تفهیم و از آن مطلع شدم.