اینجانب رضایت دهنده (با مشخصات فوقالذکر) بهعنوان همسر رضایت گیرنده (با مشخصات صدرالذکر) بهموجب سند نکاحیه شماره چاپی ............ سری ............. و شماره ثبت سند ............... مورخ ................. شمسی تنظیمی دفترخانه ازدواج شماره............. شهرستان ......... بدینوسیله درنهایت صحت و سلامت عقل و شعور و بهدوراز هرگونه جبر و اکراه و با اختیار و آزادی کامل اراده، رضایت کامل و بیقیدوشرط خود را وفق ماده 1233 قانون مدنی، جهت قبول قیمومیت آقای/خانم (مشخصات شخصی که برای وی قیم تعیین میگردد) توسط همسرم اعلام و حق هرگونه ادعا و اعتراض بعدی را از خود سلب و ساقط مینمایم و هرگاه در این خصوص در مقام ادعا و اعتراضی برایم لغو و غیرقابل استماع خواهد بود. مفاد این سند در نفس رضایت نافذ بوده و بنا به درخواست رضایت دهنده موصوف، تنظیم گردید. مستند به بند (ب) ماده ۳۴ آییننامه قانون دفاتر اسناد رسمی، امضاء کننده با اقرار به اطلاع از قوانین و مقررات مرتبط با این سند اعلام و اظهار نمود؛ مفاد سند به ایشان کاملاً تفهیم و از آن مطلع شده است.