بتاریخ تحریر متن حاضر گردیدند آقای (مشخصات زوج) و خانم (مشخصات زوجه) با مشخصات فوق الاشعار و بعد الحضور و با احراز هویت در نهایت صحت و سلامت و با طیب خاطر و با رضای کامل اقرار و اعتراف صریح قانونی و شرعی نمودند بر این که در تاریخ ......... با رعایت کامل موازین شرعی و به عقد نکاح دایم یکدیگر در آمده و دارای اولاد متعدد می باشند لکن نام و مشخصات یکی از اولاد بنام ....... با مشخصات صادر الذکر در شناسنامه والده ایشان قید نشده است علیهذا بلافاصله آقای ...... حاضر گردیده و با طیب خاطر و با رضای کامل اقرار و اعتراف صریح قانونی و شرعی نمود که فرزند صلبی و بطنی نامبردگان می باشد و نامبردگان فوق با قبول مسئولیت تامه و کامله خود و علم و آگاهی کامل نسبت به اقاریر خود این سند را امضاء نمودند.مفاد این سند فقط در نفس اقرار نافذ و معتبر است.و این سند بنا به تقاضای مقرین فوق الاشعار جهت ارائه به اداره ثبت احوال .... تنظیم گردید.