در تاریخ تحریرحاضر گردید آقای ...... با مشخصات صدر الذکر و بعد الحضور و پس از احراز هویت در کمال عقل و شعور من دون الجبر و الاکراه اقرار صریح و اعتراف شرعی نمود مبنی بر این که تمامی اثاث البیت منزل ایشان بدون استثناء از جاروب تا پاروب به هر مقدار و به هر عنوان و اسم و رسم و مشخه ای که بوده باشد راجع به همسر خود خانم ..... بوده و آقای ....... مقرِّ با مشخصات فوق را در وسایل منزل مذکور هیچ حق و علاقه ای به هیچ عنوان و به هیچ سببی از اسباب نبوده و همه آن اموال بدون استثناء متعلق به خانم ..... و در مالکیت ایشان می باشد و لذا چنانچه نامبرده یا قائم مقام قانونی ایشان در آینده نسبت به مراتب مسطوره به مقام حرفی واعتراضی برآیند لغو و باطل و غیر مسموع بوده و حق هر گونه اعتراض و ادعای آنی و آتی را از خود سلب و ساقط نمود.مفاد این سند فقط در نفس اقرار نافذ و معتبر است.